1. 정의

신체 기관이나 신체 조직 손상에 따른 증상은 더 이상 없으나 통증이나 통증에 따른 행동이 만성적으로 지속되어 그 자체가 질환으로 발전하는 경우를 말합니다.
급성통증이 병이나 외상 등에 의한 유해수용성의 감각 신경계에 의한 생물학적인 반응인 반면 만성 통증은 병이 진행하는 과정입니다. 따라서 급성은 병이나 외상이 진행되는 3개월 이하의 짧은 진행기간을 가지지만 만성은 이보다도 더 긴 기간 지속됩니다.

2. 증상

세계 통증 학회는(International Association for the Study of Pain, IASP)는 다섯 개의 기준을 가지고 만성통증을 분류하는데, 첫째 해부학적인 국소장기손상, 둘째 전신적인 원인, 셋째 일시적인 특징, 넷째 통증의 강도, 그리고 다섯째 질병의 초기원인 등입니다.

1. 신체병변(Somatic)
   

2. 신경병변
   신경구조나 기능의 변형으로 생기며 특징은 타는 듯, 찌르는 듯, 혹은 전기가 오는 듯한 통증입니다. 말초 신경의 외상, 질병 등으로 만성 신경병리통증을 유발하는 것으로 신경종, 환상통, 작열통이나 교감신경성 통증으로 발전합니다.
   척수손상, 만성척추후궁절제술후 요통, 시상부통증(중심성 통증), 헤르페스성 통증 등이 여기에 속합니다.

3. 정신적
   정신신체증상과 관련 배경에는 환자가 느끼지 못하는 감정의 부조화나 스트레스등이 내면에 깔려 있으며 흔한 형태는 긴장성 두통, 앙기나(Angina, 혹은 혈관성)통증, 담관통, 비특발성 질 통증, 근막동통증후군 등이 있습니다.

3. 원인,병태 생리

다양한 의료 시술후의 합병증, 보상요인, 약물의존성, 비활동성, 그리고 정신 사회적 행동변화 등의 여러원인이 복합되어 나타납니다.

1. 우울증
   만성통증 환자의 50-75% 우울증을 가지고 있습니다.

2. 장기간의 안정 (비운동, 비이동성)
   적절한 운동 없이 장시간의 안정은 심혈관계의 이상, 근골격계의 유연성 상실, 관절기능 이상을 일으킵니다.

3. 동기 부여
   직업, 경제, 대인관계등에서 통증환자의 전형적인 행동양상이 나타납니다. 이러한 통증 행동양상은 일, 가정일, 레저나 취미활동, 성기능 및 직업상의 노력 등에서 어려움을 가져오는데 보통 만성 통증 환자의 75%에서 나타납니다.

4. 인지적인 측면
   환자들은 대개 통증을 손상부위의 외부자극으로부터 보호하고 움직임이나 활동을 줄여야 하는 신호로 느낍니다.

4. 진단

대부분의 환자들은 육체적, 동기적, 인지적, 감정적인 증상을 가지고 있기 때문에 상세한 정신적 사회적인 환경에 대한 평가가 필요합니다.

1. 병력 청취
통증이 시작된 부위 및 방사되는 양상, 통증정도, 시간에 따른 통증 세기, 악화 또는 감소 시키는 요인, 이전의 통증치료와 이에 따른 결과, 현재 약물 복용실태, 자세한 물리치료 내역 및 효과, 진단적 검사, 임상병리 검사 결과 등을 자세히 청취합니다.

2. 약물 검사
혈액 및 소변내의 통증 치료 약물에 대한 검사를 시행합니다.

3. 방사선 검사 방사선 검사
전신적으로 자세한 검사를 실시합니다. 여기에는 MRI(자기공명 영상 촬영), CT(컴퓨터 단층 촬영), Myelography(척수조영술) 등이 포함됩니다.

4. 심리 평가

• 정신육체 심리평가 방법(Psychophysical methods of pain assessment) : 토니켓 검사(Tourniquet test), 냉압박 검사(Cold pressor test), 비주얼 아날로그 스케일(Visual analog scales) 등이 있습니다.

• 맥길 통증 질문서(McGill Pain Questionaire) : 통증에 대한 삼차원적 평가 방법입니다(감각, 감정, 평가).

• 다면성 인성검사(Minnesota Multiphasic Personlity Inventory, MMPI) : 가장 많이 사용하는 방법으로 만성 통증에 관여하는 인격요소에 대한 평가입니다.

• 만성 통증 환자에서는 건강염려척도, 우울증 척도, 히스테리아 척도가 대개 정상보다 증가되어 있습니다.

6. 근전도 검사
체내 신경계(말초 신경계와 중추 신경계)에 대한 구조적인 이상을 알아내는 검사입니다. 신경전도검사, 침근전도 검사, 유발전위 검사 등이 있습니다.

7. 주사 요법
통증에 대한 몸과 마음은 자율신경계반응과 정신적인 반응으로 나타납니다. 이에 마취적인 약물을 주입하여 정신적인 요인인지 꾀병인지를 구별합니다.

8. 적외선체열촬영
아직은 확진을 할 수 있는 검사 방법이 아니고 단지 참고로 사용 할 수 있는 검사지만 정신적인 요인으로 인한 통증에서 나타나는 자율신경계에 대한 반응을 검사 할 수 있습니다.

5. 치료

목표는 통증을 감소시키고, 보다 나은 양질의 삶을 증진하며, 환자의 기능적인 일상생활능력을 증진하는데 있습니다.
통증 환자들은 심리적, 사회적, 법적, 육체적, 및 질병에 대한 문제들이 혼합되어 나타나기 때문에 한명의 임상의사가 진료하기는 힘들어 포괄적인 재활의학적인 팀을 구성하여 치료에 임합니다.
여기에는 재활의학과 의사, 마취과의사, 임상 심리사 혹은 정신과 의사, 사회사업사 등이 포함됩니다.

1. 물리치료

• 냉치료(Cryotheraphy) : 주로 급성 통증에 치료 하나 만성통증에도 사용할 수 있습니다. 가스형태, 얼음같이 딱딱한 고체 덩어리, 찬물욕조 등이 이용되고 있으며, 냉치료는 직접 손상 부위에 체온을 감소 시키서 말초 감각신경이나 감각수용체에 작용하여 감각을 둔화 시켜 통증을 감소시키고 근육섬유의 긴장이 감소하여 긴장으로 인한 통증을 감소시킵니다.

• 부작용으로 과민성 알레르기(Hypersensitivity)가 있을 수 있으며, 레이나우드(Raynaud's)병, 말초 혈관질환 환자에게는 적용할 수 없습니다.

• 열치료 : 만성 통증 환자들이 쉽게 받을 수 있는 치료법으로, 근육의 경직이나 긴장, 관절의 뻣뻣함 감소, 신체 기관의 혈류를 증가시켜 신진대사를 촉진 시키는 효과가 있습니다.

• 경피적 신경자극기, 저주파 치료기(TENS Theraphy) : 과거 통증이 있는 부위를 두드리거나 혹은 문지를 때 일시적으로 통증이 나아지는 경험들을 하였을 것입니다. 그 이유는 통증을 전달하는 감각신경섬유의 속도보다 두드리거나 문지를 때 느끼는 감각을 전달하는 감각신경섬유의 속도가 더 빨라 먼저 척수와 뇌에 전달되어 늦게 전달되는 통증자극이 뇌에서는 인지를 못하게 한다는 가설(Gate Control Theory, Melzak & Wall)에 기초 하여 문지르거나 두드리는 자극 대신에 저주파 전기자극을 아픈 부위에 자극하면서 통증을 치료 하는 기기입니다. 현재 가장 널리 이용되는 저렴한 치료 기기입니다.

과거 주로 한방에서 이용하였으나 현재는 양방에서도(특히 재활의학과) 통증이나 기타 근육강직 등에서 사용되고 있습니다. 양방에서 통증치료에 사용할 때는 두가지의 가설로 통증 완화를 설명하는데 첫 번째는 앞서 설명한 게이트 콘트롤 가설(Gate control Theory)과 두 번째는 침자극이 내부적인 신경전달 물질을 자극하여 통증을 완화 시킨다는 가설입니다.
현재 근막동통증후군이나 근육의 운동점과 전통적인 경혈점은 서로 비슷한 부위에 위치하여 같은 부위에 치료하며 과거 여기에 주사를 사용하였으나 근래는 한방에서 사용하는 침을 사용하기도 하나 침을 삽입 하는 방법은 완전히 다릅니다.

3. 레이져 치료(Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, LASER)

통증 치료에는 냉레이저 치료(Cold Laser Therapy)를 이용하고 있지만, 아직 그 효과에 대한 연구가 완전히 끊나지 않은 상태입니다.

4. 운동치료

근 골격계의 급성기 손상에서는 통증에 대한 인체 방어기전으로 근육의 단축 즉 근육이 수축한 상태에서 짧아지게 되는데, 여기에 냉치료, 압박, 그리고 고정을 시킬 때는 근육의 단축이 더 심해집니다.
장시간의 고정과 근육의 단축은 근육을 굳게 만들고 근육을 마르게 하여 그 자체가 통증을 다시 만들게 되며 통증의 만성화로 이어집니다. 따라서 만성 통증에는 적절한 치료와 함께 근력강화 운동, 근육 펴기 운동(스트레칭, Stretching Exercise), 냉, 열 치료, 그리고 마사지 등이 필요합니다.
운동치료의 목표는 정상근육의 긴장 상태, 근육의 길이, 근력, 적절한 관절운동범위를 유지시키는 것 등이며, 수동적 운동, 능동적 운동, 능동적 보조운동, 스트레칭, 이완운동 등의 다양한 방법이 이용되고 있습니다.

5. 행동치료요법

병적 행동(만성통증유발 행위: 의사만 찾아 약물만 복용하는 행태)을 감소하고 좋은 행동(육체적 운동 증강, 부지런히 움직이고, 직업을 유지하거나 가지는 행동 양상)으로 전환 또는 증강시키는데 목적이 있습니다. 여기에는 다음과 같은 치료방법들이 이용되고 있습니다.

I. 생체되먹임 작용(Biofeedback) : 근전도나 체온등을 이용하여 근육의 이완을 유도하는 치료입니다. 근육의 수축이나 강직 등을 근전도 기기, 체온측정기가 측정하여 소리나 불빛 등으로 환자에게 알려주어 환자 자신이 신호에 따라 자기신체를 조절하는 행위를 말합니다.

II. 인지 행동치료 : 사물이나 주위의 세계에 대해 인식하는 것을 인지라고 하는데 인지는 통증을 인식하는 생각구조와 인식하는 과정에서 변화를 주어 통증을 감소시키는 치료입니다.

III. 이완 치료 : 긴장을 완화시키는 것으로 심부근육이완, 심호흡, 명상, 요가, 최면 및 자기수련 등이 있습니다.

6. 약물치료

I. 비스테로이드성 항염제(NSAID, Nonsteroidal Antiinflamatory Analgesics) : 진통이 있을 때 가장 흔히 사용하는 약으로, 아스피린, 아세트아미노펜 등이 있습니다. 가벼운 혹은 중등도의 만성통증환자에게 사용되는데, 부작용으로는 위장 장애, 간, 신장 독성이 있습니다(5-10%).

II. 마약성 약물 : 몰핀(Morphine) 등의 마약성 진통제는 만성통증환자에게 사용하지 않는 것이 좋습니다. 이 약은 주로 암환자나 급성 혹은 재발성 통증환자에 일시적으로 사용할 수 있으며, 장기간 사용하면 육체적, 심리적인 의존성이 생기며 대뇌의 인식능력과 운동능력의 상실을 가져오게 됩니다.

III. 항우울제 : 아밀트립틸렌(Amitriptylinel), 도세핀(Doxepin), 이미페라민(Imiperamine) 등이 있습니다. 이들 약물은 중추신경계에서 통증을 일으키는데 관여하는 신경전달 물질(Serotonin)을 막아서 통증을 억제 하는 효과를 가지고 있으며, 진정제로써의 효과도 가지고 있어서 만성통증환자의 수면에도 도움을 줍니다. 또한 항우울 효과가 나타나서 심리적 통증에 좋은 효과를 보입니다.

IV. 항 경련제

• 페닐토인(Phenytoin), 카바마제핀(Carbamazepine) 등 : 중추신경계손상 통증환자, 삼차성 신경통, 헤레페스 후 합병증인 신경통, 작열통, 환상통(사지 절단환자, 중추신경께 마비 환자에서 감각신경이 없거나 신체일부가 없음에도 통증을 느끼는 질환)에 사용하는데, 세포막의 흥분을 억제하여 통증을 전달 하는 신경의 활동을 억제하여 효과를 나타냅니다.

• 발프로익 에시드(Valproic acid), 클로나제팜(Clonazepam) : 신경 연결 부위에 작용하여 통증을 억제합니다. 신경통 과 신경병변으로 인한 통증에 효과가 있습니다.

VI. 기타 : 스테로이드(Steroid), 베타차단제, 리튬(Lithium) 등이 있습니다.

7. 주사적 신경차단술

국소 마취제, 마약성 진통제, 스테로이드 등의 약물을 이용하여, 척추 주사, 경막외 차단술, 말초신경차단술 등의 방법으로 이용되고 있습니다. 그러나 주사적 신경차단술 하나만으로 만성통증의 완치는 불가능 하며 이 주사요법도 다른 치료와 병행되어야 효과적입니다.